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幸福永州
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
被申請機(jī)關(guān):
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設(shè)置單位(人): 地址: |
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聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： |
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申 請 核 定 項(xiàng) 目 |
名 稱： |
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類 別： |
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選 址： |
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所有制形式： |
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經(jīng)營性質(zhì)： |
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床位(牙椅)： |
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服務(wù)對象： |
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診療科目： |
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投資總額： |
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其 他： |
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提交文件目錄: (1)選址報(bào)告; ( ) (2)可行性研究報(bào)告; ( ) (3)設(shè)置申請單位(人)的基本情況證明; ( ) (4) (5) (6) (7) (8) |
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設(shè)置單位(人): （章）
年 月 日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
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法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： |
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備注 |
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設(shè)置所在地市、縣（區(qū)） 衛(wèi)生局 意 見 |
簽字： 年 月 日 |
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審 查 人 員 意 見 |
簽字： 年 月 日 |
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主 管 領(lǐng) 導(dǎo) 意 見 |
簽字： 年 月 日 |
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廳（局）長 核 批 |
簽字： 年 月 日 |
資 信 證 明
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設(shè)置單位(人) |
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地 址 |
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資金總額: 萬元。 其 中: 固定資金: 萬元；流動(dòng)資金： 萬元 |
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固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 |
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流 動(dòng) 資 金 來源和數(shù)額 |
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主 管 財(cái) 務(wù) 單 位 證 明 |
經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章） |
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財(cái)政部門 或其認(rèn)定 部門意見 |
審查意見： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章） |
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附 注 |
流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫 |
注：無上級主管部門的設(shè)備單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明
___________________衛(wèi)生廳（局）：
茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任
職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章） 上級主管部門（章）
年 月 日
注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。
______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表
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姓 名 |
職 務(wù) |
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人事關(guān)系 所在單位 |
電 話 |
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工作單位 地 址 |
電 話 |
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家庭住址 |
電 話 |
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簽 字 |
年 月 日 |
人事關(guān)系所在單位 |
(章) 年 月 日 |
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身份證復(fù)印件： |
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本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章: 法定代表人印章: 年 月 日 |
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湘公網(wǎng)安備 43110302000125號
