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各縣區(qū)人民政府、各管理區(qū)、永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、市政府各委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

永州市人民政府

2015年8月日

永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算安排管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

發(fā)展改革、審計(jì)等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍和對(duì)象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章參保繳費(fèi)管理

第七條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費(fèi)的下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按年繳納，當(dāng)年退休人員可按月繳納。

第八條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8％和2％；

（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10％；

第九條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工個(gè)人工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國(guó)家有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

第十條所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。

第十一條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立繳費(fèi)年限制度，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男30年，女25年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業(yè)人員參照?qǐng)?zhí)行）。2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。

第十二條參保人員達(dá)到法定退休年齡、滿足最低繳費(fèi)年限要求且實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

第十四條劃入個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例為2．7％。在職職工的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為單位與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人帳戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶執(zhí)行原國(guó)有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字〔2007〕11號(hào)文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元；一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次轉(zhuǎn)外住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，以后每次轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為25萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為8萬(wàn)元，超過基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為17萬(wàn)元。

第十八條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90％，個(gè)人自負(fù)10％，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95％，個(gè)人自負(fù)5％。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十九條參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第二十二條參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)。

（1）省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高20％。

（2）省外醫(yī)院、省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高30％。

（3）因病情緊急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高40％。

第二十三條參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地居住手續(xù)。異地安置人員市內(nèi)住院治療的，按本辦法規(guī)定核報(bào)；在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10％，二級(jí)及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報(bào)。

第二十四條參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高20％。

第二十五條對(duì)城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50％，最高補(bǔ)助金額不超過15萬(wàn)元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。

第二十六條離休人員按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十七條一至六級(jí)革命傷殘軍人按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條國(guó)家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條省以上勞模、享受國(guó)家特殊津貼的參保人員，其政策內(nèi)自負(fù)部分按公務(wù)員補(bǔ)助政策辦理。

第三十條有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的；

（九）國(guó)家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第三十二條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第六章醫(yī)保基金管理

第三十三條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

（一）用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十四條城鎮(zhèn)職工大病互助基金由以下三部分組成：

（一）參保人員繳納的大病互助費(fèi)；

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助基金的利息收入；

（三）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工大病互助費(fèi)。

第三十五條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病互助基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，足額列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第七章附則

第三十七條隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等變化的需要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可做相應(yīng)調(diào)整。

第三十八條本辦法自印發(fā)之日起施行，《永州市人民政府關(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕13號(hào)）同時(shí)廢止。

永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦”的基本原則，實(shí)行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)保基金管理、網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理，落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金、困難居民補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金運(yùn)行的監(jiān)管。

教育部門和各大中小學(xué)校負(fù)責(zé)做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作。

衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。

民政部門負(fù)責(zé)低保對(duì)象等參保對(duì)象的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費(fèi)工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對(duì)象的參保繳費(fèi)工作。

發(fā)展改革、公安、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍和對(duì)象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）全市各類學(xué)校（包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專、技校、各高等院校和技師學(xué)院等）的學(xué)生，少年兒童；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章基金籌集和管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自2016年度起暫定為：

（一）在校學(xué)生、少年兒童、非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年90元；

（二）其他城鎮(zhèn)居民每人每年190元；

（三）城鎮(zhèn)無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務(wù)人的“三無”人員免繳費(fèi)。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條市、縣區(qū)政府（管理區(qū)）應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助納入年度財(cái)政預(yù)算，并于當(dāng)年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第九條低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮(zhèn)困難居民個(gè)人繳費(fèi)的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財(cái)政部門及時(shí)劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

（一）城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫按基金年收入的3％逐年提取，但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15％后不再提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)的收支缺口，應(yīng)先動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足支付時(shí)，由市、縣區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)按不低于基金籌集總額的2％列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十四條每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在非集中繳費(fèi)期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。

第十五條符合參保條件的新生兒在出生之日起三個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在出生之日起三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）繳費(fèi)參保，在校學(xué)生也可以所在學(xué)校為單位組織繳費(fèi)參保。

第四章保障待遇

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第十八條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不建立個(gè)人帳戶。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院600元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院400元，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院200元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為1000元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元（包括本辦法第二十二條規(guī)定的的意外傷害一次性補(bǔ)償金等）。

第二十條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)：

（一）市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）基金支付85％；

（二）市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院基金支付80％；

（三）市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院基金支付75％；

（四）省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（含艾滋病、結(jié)核病、精神病等指定專科醫(yī)院）基金支付55％，省外醫(yī)院和省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院基金支付45％；

（五）因病情緊急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付35％。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十一條學(xué)生、兒童發(fā)生無第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償10000元，但統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額不能超過10萬(wàn)元。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門診統(tǒng)籌制度。參保人員在實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50％。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年200元，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第二十四條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第二十六條參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）在就醫(yī)地非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的；

（九）國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第五章附則

第二十七條隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第二十八條本辦法自發(fā)布之日起施行。《永州市人民政府關(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕14號(hào)）同時(shí)廢止。