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湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
湘政發〔2016〕14號
各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，推動醫療保險事業可持續發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）精神，結合我省實際，現就整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，提出如下實施意見。
一、總體要求
按照"統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理"的要求，理順城鄉居民醫保管理體制，優化職能配置和機構設置，在2016年底前建立全省統一的城鄉居民醫保制度，促進城鄉居民醫保制度更加完善、保障更加公平、管理服務更加規范、醫療服務更加高效。
二、基本原則
（一）統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保整合納入全民醫療保險體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等醫療保障項目的政策銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
（二）立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民平等享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
（三）上下聯動、有序推進。按照先整合管理職能、再規范政策制度和提升管理服務的步驟，省、市、縣三級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩妥、協同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩運行。
（四）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。
三、整合工作內容
（一）整合管理職能。將城鎮居民醫保、新農合管理和經辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2016年8月30日前，將省、市州、縣市區和鄉鎮新農合的管理和經辦職能劃轉人力資源社會保障部門。按照"編隨事走、人隨編走"的原則，及時做好機構設置和編制、人員劃轉、聘用人員后續管理工作，嚴格按照相關規定做好資產、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。
（二）統一參保范圍。城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生以及國家和我省規定的其他人員。
（三）統一籌資政策。城鄉居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。2017年，城鄉居民醫保籌資標準不低于570元/人（其中個人繳費不低于150元）。2017年以后，根據國家有關政策規定和經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉鎮、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養的直系親屬給予繳費補助。對特困人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助；對納入低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼；對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。
城鄉居民醫保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩過渡，2017年度參保繳費期安排為2016年10月1日至2017年2月28日，已實施整合的地區2017年度參保繳費期維持原規定不變。
各縣市區人民政府負責城鄉居民醫保參保籌資工作，城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。明確鄉鎮、街道、村、社區組織居民參保繳費的工作責任，工作經費由同級財政安排。
（四）統一保障待遇。綜合考慮經濟發展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等差異性因素，合理確定城鄉居民醫保住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額。建立全省統一的單病種付費報銷管理機制，適當拉開不同等級醫療機構基金支付比例差距，引導參保人員按照分級診療的制度規范有序就醫。做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接。城鄉居民醫保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照"就高不就低"的原則，妥善處理好原城鎮居民醫保、新農合與城鄉居民醫保差異導致的個案問題。
完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫保基金總額15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金主要用于支付在基層定點醫療機構就醫的醫療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的門診醫療費用，重點解決參保人員門診多發病、常見病醫療問題。
（五）統一醫保目錄。由省人力資源社會保障廳會同相關部門，按照"適度從寬"的原則，將現行城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄、醫療服務設施范圍目錄和新農合藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄、醫療服務設施范圍目錄，統一合并為新版湖南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄，從2017年1月1日起在全省統一執行。新版湖南省基本醫療保險目錄建立之前，繼續執行現行城鎮基本醫療保險和新農合相關目錄。
（六）統一協議管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。符合條件的村衛生室和社區衛生服務機構納入城鄉居民醫保門診統籌協議醫療機構范圍，村衛生室由鄉鎮醫療機構統籌管理。統一城鄉居民醫保協議醫療機構管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，明確首診、轉診醫療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫格局。
（七）統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。建立城鄉居民醫保基金過程中，各級人民政府要安排對本轄區城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，執行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉居民醫保基金收支預算和決算報告。嚴格執行基金監督制度，人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。各級人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。成立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。
四、提升服務效能
（一）提升管理經辦能力。各級人力資源社會保障部門要明確相應的內設機構負責城鄉居民醫保的行政管理，整合城鎮居民醫保和新農合經辦資源，建立健全各級城鄉居民醫保經辦機構。加強鄉鎮、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級協管員制度。各地要根據工作需求合理配備編制人員，優化隊伍結構，提升業務技能，落實辦公場所，規范經辦服務流程，逐步實現精細化管理。
（二）提高統籌層次。城鄉居民醫保原則上按照全省統一政策、基金市級統籌、縣市區經辦的模式管理。暫不具備市級統籌條件的市州必須統一經辦流程和信息管理，實行基金預算管理，建立風險調劑金，規范本轄區城鄉居民醫保管理，提高基金整體抗風險能力。城鄉居民醫保市級風險調劑金按照年籌資總額5%籌集。實行風險調劑金的市州要根據本轄區的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。實行全省統一的異地就醫即時結算政策，建立省、市兩級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度，做好醫療保險關系的轉移接續工作，實現全省范圍內就醫即時結算。按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。
（三）完善信息系統。各地要加大醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩定可靠的財政投入機制。城鄉居民醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保信息系統、新農合信息系統同時運行，同時補充、核實和規范基礎數據，做好整合信息系統的準備。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則，加快整合城鄉居民醫保信息網絡，建立統一的參保人員、醫保藥品、診療項目、服務設施范圍目錄、病種目錄、醫療機構數據庫，健全醫保信息系統數據標準和運行規范。推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數據和功能的互補共享。統籌推進各級社會保障平臺信息網絡建設，實現信息系統與所有經辦機構、定點醫藥機構對接。推廣"互聯網+醫保"益民服務。
（四）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫保管理機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
（五）強化監督管理。制定基本醫療保險監督管理辦法，強化醫療保險對醫療服務的監控作用。衛生計生部門要切實履行行政管理責任，全面加強醫療服務質量管理，規范醫療收費和醫療服務行為。人力資源社會保障部門要充分運用協議管理以及信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，切實加強對醫保和醫療服務行為的監督檢查，督促嚴格履行醫保服務協議，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫療保險基金的行為。
五、加強組織領導
（一）加強統籌協調。各級人民政府要成立整合城鄉居民醫保制度協調小組，由分管人力資源社會保障工作的政府負責人任組長，醫改辦和機構編制、發改、民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫改領導小組研究確定。
（二）明確責任分工。醫改辦負責加強制度整合與統籌協調，協調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發改部門負責整合工作與經濟社會發展規劃、醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接；民政部門負責城鄉低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作；人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉居民醫保制度及配套文件的起草制定；衛生計生部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；審計部門負責城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作。
（三）加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。
湖南省人民政府
2016年7月21日
湘公網安備 43110302000125號
